【技术】小小窥镜显威 精准手术摘瘤2017-11-13平顶山晚报微健康11月6日,平煤神马医疗集团总医院(以下简称总医院)耳鼻喉科二区为一例复发性鼻腔内翻性乳头状瘤患者开展了经泪前隐窝进路鼻内镜下微创手术,彻底切除了肿瘤,解除了患者反复发病、反复手术的痛苦,避免了肿瘤癌变倾向,其精湛技术得到了患者的好评。请输入标题 bcdef据了解,该名患者是来自我市的刘先生,今年66岁的他因鼻塞、头疼、流鼻涕、流鼻血被查出患有鼻腔内翻性乳头状瘤。由于该种鼻窦肿瘤起源部位(即肿瘤根基部)位于上颌窦处,其解剖位置局限性大、视野不清,容易造成手术处理残留,导致术后复发。刘先生曾在多家医院就诊,手术后都出现了复发,为了彻底治疗疾病,他在多方咨询后,找到了总医院耳鼻喉科二区的主任王军。经过术前检查精准定位,王军采取了泪前隐窝进路,在鼻内窥镜下实施手术。手术精准地避开了鼻泪管,进入患者上颌窦腔,在鼻内窥镜下,手术视野清晰。经由精巧的技术支持,对颌面部解剖结构胸有成竹的王军快速找到了内翻乳头状瘤的根基部,一丝不苟完成了肿瘤的彻底切除。术后,患者情况良好。请输入标题 abcdefg据介绍,鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤。在耳鼻喉科肿瘤病人中,内翻性乳头状瘤病人占据了“半壁江山”,该病重要性由此可见一斑。该病虽为良性肿瘤,但其术后复发率高达15%,因为复发,病人被迫反复接受多次手术,极为痛苦。更需警惕的是,约有5—10%的患者有癌变倾向,且反复手术的病人出现癌变几率更大。早在多年前,王军就在鼻腔内翻性乳头状瘤的研究中获得进展,其相关科研成果获得我市科技进步二等奖。王军表示,该病是鼻科学领域最重要的研究方向之一。手术彻底切除是目前治愈该病的唯一方法,而鼻内镜手术是当前手术技术的主流。手术彻底切除,不仅可以避免多次手术给患者带来的创伤和并发症,还减少了手术费用,具有重要的社会效益。作者:李莹编辑:微健康
守护生命通道 用心呵护健康——记平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉科咽喉要道,承担吞咽、呼吸、发音等重要功能,与生命息息相关。听觉、视觉、嗅觉、味觉及空间平衡感是人体重要的感受功能,是耳鼻咽喉科临床诊疗的重要部分。平煤神马医疗集团总院耳鼻咽喉科团队,传承优良传统,跟踪学科发展前沿,不断引进新技术、新材料及先进的设备,为鹰城及周边地区耳鼻咽喉疾病患者缔造健康感受。罕见巨大颈部囊状水瘤被成功切除多年来,来自汝州的32岁吴先生都过着和别人不同的生活,由于发育过程中的淋巴组织迷走、交错生长,吴先生颈部出现了一个囊状水瘤。拳头般大小的囊状水瘤不仅影响了吴先生的生活,更让他的外貌看起来和别人很不同。为了治病,吴先生辗转去过多家省内外医院,但都因为无法确诊、颈部神经、血管密布复杂而无法治疗。数日前,吴先生打听到我市总医院耳鼻喉科综合实力强大,抱着试一试的态度,他找到了耳鼻喉科二区主任王军。结合患者症状以及相关影像检查,王军主任诊断吴先生为颈部囊状水瘤。因为瘤体巨大、边界不清晰,给手术造成了不小的难度,稍有不慎,就可能造成神经损伤,造成嘴歪、体、耳麻痹或者影响心率。经过全面的术前准备,王军主任制订了各种手术突发情况的应急预案,周全部署之下,王军主任为患者实施了囊状水瘤切除手术。手术过程中,拥有多年手术经验的王军主任巧施妙手,将囊壁甚薄的瘤体完整切除。由于瘤体所在部位的神经血管比较多,且附近还有重要的大动脉,手术用了2个小时之后才成功完成。手术后吴先生进行了一周的观察治疗,得到了良好的恢复。12岁男孩左耳流脓 原是患了胆脂瘤小东是我市儿童福利院的一名12岁男孩,由于从小耳部流脓、听力障碍、智力发育迟缓被我市儿童福利院收养。多年来,小东一直在多家医院诊疗都未能有效医治。今年4月,小东耳部流脓的情况愈加严重,在我市爱心之家志愿者的帮助下,小东被送到了总医院进行治疗。在对小东的诊断中,王军主任发现了:小东患有中耳胆脂瘤,带菌的脓液侵蚀了颅骨岩锥,中耳乳突病灶与脑组织仅有一层脑膜相隔。如果不及时治疗,随着病变范围扩大,极有可能侵入颅底,造成颅内肿瘤,危及生命。“这就像耳朵里有一枚‘不定时炸弹’,随时会危及脑组织的安危”,王军主任说。为了清除小东耳中的“不定时炸弹”,王军主任决定采用改良乳突根治术清除了小东左耳的病变。5月8日,小东的手术成功完成,术后的小东恢复良好。王军主任介绍,中耳乳突胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚,常发生在中鼓室,上鼓室,乳突或岩尖。由于胆脂瘤型中耳炎呈现对中耳听力结构和相邻颅骨的进行性破坏,多引起严重不良后果,因为胆脂瘤不仅仅会损害听力,侵袭破坏日趋严重,最终可能导致面神经病变面瘫、前庭病变眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症,所以,一经诊断就应该考虑手术治疗。金牌科室为百姓健康护航总医院耳鼻咽喉科团队在省市内学术界享有很高的学术地位。科室拥有主任医师3人,副主任医师3人,设置床位70张。承担了本地区众多耳鼻咽喉疾病患者的诊疗,并吸引一些省内外患者前来就诊。2016年实现门(急)诊5万余人次,出院1300余人次,年手术量近千台。科主任、主任医师王军副教授现任广东医科大学、新乡医学院耳鼻咽喉头颈专业硕士研究生导师,平顶山市专业技术拔尖人才,在头颈肿瘤诊治(颌面、咽喉肿瘤的各型手术、颈清扫术,甲状腺疾病的规范化治疗,腮腺、颌下腺、甲状腺肿瘤切除术、鳃裂畸形的诊治);阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊疗;鼻、耳内窥镜及显微镜手术(FESS、乳突根治及听骨链重建术);喉返神经麻痹及喉气管狭窄的整复等学术研究成果突出。对耳聋、眩晕等耳鼻咽喉头颈外科急症有规范化的丰富诊疗经验。繁忙的临床工作之余,科室一直注重学术科研工作。近五年来,科室完成的市厅级研究课题7项,成果获市科技进步一等奖1项、二等奖2项,三等奖2项,中华医学会系列杂志及核心专业期刊发表论文30余篇,指导带教全日制硕士研究生5名,已顺利毕业2名。科室积极选拔年轻医护人员外出进修学习及参加各种高级别学术研讨会,组织教学查房和临床讲座,将临床和教学紧密结合,重视年轻医护人员培养。如今,定期的教学查房、疑难病例讨论和业务学习,已成为大家学习、交流的良好平台,显著提高了医护人员的业务水平。
平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉头颈外科二区妙手纠正头颈部先天畸形当新生命呱呱落地之后,胎内姿势要持续一阵子,诸如小腿弯曲、头颈部稍微倾斜等现象。这些“变形”绝大部分会慢慢改善而恢复正常,并不需要特殊的治疗。但有一些结构上的“异常”变形,却会伴随生命全程,给生活带来不便甚至影响生存的质量。这些异常变形即先天性畸形,需要专业医师的鉴定和治疗。在平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉头颈外科,就有这样一支团队,他们以妙手著称,在面神经集聚、畸形复杂的头颈部巧妙施救,帮助深受困扰的儿童及成人解除畸形的痛苦,还原人生的美感。颈部长个“大番茄”相貌变“丑陋”在我市某国企上班的王先生最近变得怏怏不乐,原本帅气的他遇到了一个大麻烦——颈部不知何时开始鼓起一个大包,既不是炎症也非肿块儿,吃起饭来有种压迫的感觉。最让王先生介意的是,这个包块长得足有15厘米大,让他出门都成了问题。为了弄清楚究竟是怎么回事,王先生没少往医院跑,但是包块长得“很蹊跷”,不像肿瘤、也不是炎症,医生也感到束手无策。正当王先生焦虑时,朋友推荐的总医院耳鼻喉头颈外科让他看到了希望。接诊的科室主任王军悉心诊察后,告诉王先生,他脖子里的其实是颈部囊状水瘤,是源于淋巴组织的先天性疾病。由于人在胚胎时期,颈囊发育成淋巴系统的过程中,部分淋巴组织发生迷走,形成囊状水瘤。王军说,早在多年前,科室就已接诊过相关病例,其中最小的患者是一位2岁的小男孩儿。弄清楚病因后,在王先生的迫切要求下,王军为他实施了手术。尽管患者囊状水瘤边界并不分明,颈部又密布各种血管神经,如果清除不净,术后复发的可能性达百分之百。王军还是屏气凝神,凭借头颈外科超强的手术技巧,将壁薄如薄模的囊状水瘤完整的切除下来。“暗室的灯光下,囊状水瘤就像一颗熟透的番茄一样。”王军用医生的幽默描述着手术的“战利品”。而手术后的王先生经过恢复,又回归了往日的帅气模样。脖子上长“洞” 警惕鳃裂畸形提起自己的病,50多岁的陈阿姨几乎落下泪来。她的病实在是有点“陌生”——先天性第三鳃裂瘘管。从孩提时代开始,她的耳垂下就不断地流脓,经历过数次的切开排脓,耳前和耳后遗留了密密麻麻的瘢痕。漫长而辛酸的求医历程让她毕生难忘,省市各所大医院的耳鼻咽头颈外科和口腔颌面外科的专家门诊他都跑遍了,甚至手术也做了,可是复发的烦恼依然困扰着她……不久前,退休后的陈阿姨在海南疗养时向邻居提起自己的病,热心的邻居向她介绍了总医院耳鼻喉头颈外科的科室主任王军。一番咨询后,迫切渴望治病的陈阿姨马上返回了平顶山,并住进了总医院耳鼻喉头颈外科。“目前先天性鳃裂畸形诊治存在两个问题:首先易误诊,由于发病率低、症状不典型和认知不足,很多医生会将此疾病误判为急性化脓性甲状腺炎或颈部脓肿等。”谈起疾病的诊治,王军很感慨,他说,治疗经验不足让不少医生“望病却步”,由于瘘管的走行复杂,此类手术要求术者必须具备喉外科和甲状腺外科的精细手术技巧和实战经验才能胜任,否则必将导致相关的并发症(如嘴歪、面瘫)和复发。8月初,陈阿姨接受了针对她病情的瘘口补救手术,流脓的情况已经消失,目前恢复情况良好。据了解,先天性鳃裂畸形是一种发病率相对较低,源于胚胎发育异常的颈部鳃源性疾病。由于发病率低,被很多医生忽略,却让许多身患此疾的患者有着刻骨铭心的痛——“每次复发时特别痛苦,有时候都想放弃了,一瓶农药喝下去就算了……”王军介绍,先天性鳃裂畸形包括第一、第二、第三和第四鳃裂畸形,极易被误诊误治。去年8月,自接触该种疾病以来,王军在中华论文库发表了疾病诊疗的学术论文,对疾病的个体化诊疗进行了深入的阐述。“不少患者只是频繁地接受切开引流,这种斩草不除根的方法,根本无法治愈疾病。”王军说。7岁女孩长“喉结” 一查是肿瘤王女士的女儿萧萧(化名)今年7岁,上周末,萧萧放学回家,王女士发现女儿脖子有一个肿块,用手一摸是个圆疙瘩,看上去和男孩的喉结很像。王女士问女儿疼吗?萧萧说不疼,就觉得喝水、吃饭时,有点儿胀不舒服。“我女儿才7岁,咋长了个喉结?” 王女士大为不解,带孩子到总医院就诊。“虽然孩子平时大大咧咧,有点像男孩子,可她毕竟是女孩,怎么长喉结了?”接诊的科室主任王军检查后解释,患儿的“喉结”并不是真正的喉结,而是甲状舌管囊肿,需要做手术切除。“临床上甲状舌管囊肿比较少见。”王军介绍,甲状舌管是连接甲状腺与舌骨之间的导管,正常人在出生前会关闭,但由于一些特殊的原因,胚胎发育异常时,一些胎儿在出生后这个舌管还未关闭,舌管和口腔是一个连通的状态。于是,口腔分泌的液体会流入舌管,刺激舌管,从而形成囊肿。据介绍,该项手术对技术的精细度要求很高,尤其是术后的缝合,稍有不慎会造成咽腔、口腔的瘘口。手术中,凭借对头颈外科解剖结构的稔熟于心,王军的操作精细又沉稳。缝合时,他采用的荷包式缝合术细密、完整,将手术可能产生的并发症源头直接“封杀”。据了解,总医院耳鼻喉头颈外科主任王军,主任医师,耳鼻喉头颈外科专业硕士研究生导师,平顶山市拔尖人才。有着中国医学科学院、北京同仁医院、上海眼耳鼻喉医院进修经历的他在耳鼻喉、甲状腺、头颈外科疾病的诊疗中有独特的建树。临床经验丰富、手术操作严谨,王军不仅注重实践,在科研方面也悉心钻研,由他参与的科研项目有3项获市级科技进步二等奖以上,他撰写的学术论文在中华系列杂志、国家级学术杂志中多有发表。在王军为带头人的耳鼻喉头颈外科正在以蓬勃发展的技术优势走在省市范围内的学科前列,其优秀、完善的专科技术造福了鹰城一方百姓。科室遴选为广东医科大学、新乡医学院硕士生招生单位。
21例第三鳃裂畸形临床诊治探讨 王 军 刘 翠 高晓丽 作者单位:467001 河南省平顶山市, 新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院 耳鼻咽喉头颈外科作者简介:王军(1971-),男,硕士研究生导师,副主任医师,研究方向:头颈外科学基础与临床通信作者:王 军,E-Mail: zyywj1@126.com 【摘要】 目的: 探讨第三鳃裂畸形临床诊断及治疗的方法,总结诊治经验。方法: 回顾性分析2007年1月1日--2014年7月1日新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的21例第三鳃裂畸形患者的临床资料,其中男16例、女5例,年龄11~71岁,平均年龄42.6岁。21例中,初次手术的先天性鳃裂瘘管12例,复发性鳃裂瘘管6例,鳃裂囊肿3例。术前均经彩超、放射影像检查,明确畸形病变范围及其解剖关系;术中以美兰或腰麻导管引导,解剖喉返神经并切除瘘管穿行之甲状腺腺叶,完整切除病变组织并修补梨状窝。结果: 全部患者在拔除鼻饲管后3天出院,切口愈合佳。18例患者随访12~84个月,平均36个月,3例患者随访3~10个月,平均7个月;全部病例术后无一例复发,无一例因损伤喉返神经、甲状旁腺导致的术后声音嘶哑、低钙血症等。结论: 第三鳃裂畸形解剖结构复杂,术前必要的检查,术中熟悉咽喉、甲状腺及喉返神经的解剖是处理好该种疾病的关键。【关键词】鳃裂瘘管;鳃裂囊肿;诊治;甲状腺切除术21 of third cases of branchial cleft anomalies in clinical diagnosis and treatment discussionWANG Jun LIU Cui GAO Xiao-li. Department of otolaryngology head and neck surgery, Xinxiang Medical University affiliated Pingmei what medical group general hospital, Pingdingshan, Henan 467001,China【Abstract】 Objective: To investigate the clinical diagnosis and the treatment of deformity of the third branchial cleft, summarize the experience of diagnosis and treatment. Methods: retrospective analysis of January 1, 2007 July 1st --2014 affiliated to Xinxiang Medical University Pingmei Shenma medical group general hospital for treatment of Otolaryngology Head and neck surgery surgery in 21 cases of the third branchial cleft anomalies in patients with clinical data, including male 16 cases, female 5 cases, age 11~71 years old, average age is 42.6 years old. In 21 cases, primary surgery of congenital branchial fistula in 12 cases, recurrent branchial fistula in 6 cases, 3 cases of branchial cleft cyst. Preoperative color Doppler ultrasound, radiology examination, clear abnormalities range and anatomy; intraoperative Meilan or lumbar anesthesia catheter guided, anatomy of recurrent laryngeal nerve and fistula resection through the thyroid gland, complete removal of lesions and repair the piriform fossa. Results: all the patients discharged 3 days in the removal of nasal feeding tube, the wound healing well. 18 patients were followed up for 12~84 months, average 36 months, 3 patients were followed up for 3~10 months, average 7 months; no recurrence in all cases after operation, no case due to the injury of recurrent laryngeal nerve and parathyroid leading to postoperative hoarseness, hypocalcemia etc.. Conclusion: the third branchial cleft anomaly complex anatomical structure, check the necessary preoperative, intraoperative anatomical larynx, thyroid and laryngeal nerve is the key to dealing with this kind of disease.【keywords]】Branchial fistula; Branchial cleft cyst; Diagnosis; Thyroidectomy鳃裂畸形是胚胎发育异常导致的一种先天疾病,常见的包括鳃裂瘘管、囊肿及窦道三种,其中以瘘管常见。鳃裂畸形根据其胚胎发育来源不同,分为第一、二、三、四鳃裂畸形。第三鳃裂畸形临床较为少见,同时由于其走行径路较长,往往穿经甲状腺腺叶及颈动脉鞘等重要结构,并和下咽连通,手术较为复杂,可发生病变难以切除彻底导致复发、损伤甲状腺组织导致出血、损伤甲状旁腺导致低钙血症及误伤喉返神经导致声嘶等副反应,有研究报道初次甲状腺手术喉返神经误伤率2.8%,再次可达21.7%【1】;甲状旁腺损伤率0.5%~3.2%【2】。因而术前必要的彩超及放射影像检查对于基本了解病变范围及毗邻关系非常重要,术中以美兰或腰麻导管做引导,解剖喉返神经及甲状旁腺是避免术后出现声嘶、低钙血症等并发症的重要途径之一[3]。自2007年1月1日至2014年7月1日期间,新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科共进行第三鳃裂畸形手术21例,术前认真检查并制定最佳治疗方案,术中精细解剖,术后均无不良反应,效果良好,现总结报道如下。1 资料与方法1.1一般资料 选取2007年1月1日至2014年7月1日期间,新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科治疗的第三鳃裂畸形患者21例资料进行回顾性分析。男16例,女5例,年龄11~71岁,平均年龄42.6岁。其中初次手术的第三鳃裂瘘管12例;复发性第三鳃裂瘘管6例,其中2例曾有3次手术史;第三鳃裂囊肿3例,其中1例反复合并感染切开过2次。病例纳入和排除标准:具有先天性发病病史;瘘口分泌物细菌培养、涂片或活组织病理检查,以除外结核或恶性组织来源;囊肿者经彩超、放射影像及穿刺涂片证实;复发性者有既往病理资料证实;术前生命征平稳,有感染迹象者控制感染后进行手术,无其他手术禁忌症。1.2术前检查 第三鳃裂畸形特别是鳃裂瘘管内瘘口开口于梨状窝,4例病史较长者及7例反复颈部感染者,在充分鼻咽喉表面麻醉后,经鼻采用奥林巴斯纤维喉镜或Stroz电子鼻咽喉镜进行检查,嘱患者捏鼻鼓气,充分显露梨状窝,发现内瘘口位于梨状窝尖或外侧壁下部,从而进行定位,其余患者未能明确内口确切部位。21例患者术前均采用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检查,探头频率10MHz,受检者仰卧,颈部垫枕使头位略后仰。二位图像显示包块大小、形态、内部回声及与周边结构关系,彩色多普勒血流信号(Color Doppler Flow Imaging, CDFI)显示包块及其周边有无血流信号等。瘘管者见颈部条索状物,囊肿者见肿物边界清,内见点状回声,无血流信号等。8例反复合并感染或复发性鳃裂瘘管,由于解剖结构不清,以碘油自外瘘口注入行影像学检查,3例显像较为清晰连续,5例效果较差,后行64排CT冠位及矢状位增强扫描,扫描层厚1mm,重建分别观察病变的部位、大小、形态、密度、增强表现及与周围重要解剖结构的关系。1.3手术第三鳃裂瘘管外瘘口往往位于胸锁乳突肌前缘下端,沿外瘘口周围做一近圆形皮肤切口,以腰麻管自外瘘口导入。对于无复发或无明显感染的10例患者,术前自瘘口内注射少许美兰,在其引导下潜行进行剥离瘘管组织。于环甲膜水平行第二皮纹切口,切口大小根据手术需要进行延长。分离皮瓣并悬吊,沿白线分离带状肌,牵拉并显露甲状腺及肿物。病变组织穿经甲状腺叶者术中分离腺叶,紧贴甲状腺上极切断其上极血管,予以近心端双重结扎。后翻起腺叶向中线,以甲状腺叶后外侧局部角状突起(Zuckerkandl结节,ZT)为标志[4],探查喉返神经及甲状旁腺,予以追踪喉返神经至环甲关节后方其入喉处,注意保护甲状旁腺,以及喉不返神经的存在。充分辨别喉返神经与甲状腺下极血管的解剖关系[5],分离甲状腺下极血管并切断,双重结扎近心端,切断甲状腺峡部,断端“8”字缝扎。牵起肿物继续向上追踪,切断附着于甲状软骨板后缘之咽缩肌,显露梨状窝,直至探查之瘘管入梨状窝。如甲状软骨板影响操作,可剥离甲状软骨上角后截除部分甲状软骨板,注意勿伤及位于甲状软骨上角附近的喉上动脉及喉上神经。继续追踪至内瘘口末,沿内瘘口周缘截断瘘管,参照梨状窝肿瘤手术方式,梨状窝创口丝线间断内翻缝合,按照下咽手术步骤逐层加固缝合[6],置管负压引流。3例第三鳃裂囊肿肿物位于胸锁乳突肌前缘稍深面,取肿物最隆起处横行皮纹切口,沿肿物被膜进行分离,如遇肿物与周围组织难以鉴别,可以细针穿刺回抽无误后囊腔内注射美兰着色,再追踪解剖手术,步骤同上。 2 结果 本组21例,术中发现肿物穿经甲状腺叶者19例,予以连同受累病变侧甲状腺叶完整切除肿物,其余2例肿物紧贴甲状腺叶背侧真被膜,在未明显损伤甲状腺叶情况下经仔细分离后完整切除肿物;8例患者随访12~84个月,平均36个月,3例患者随访3~10个月,平均7个月,全部病例术后无一例复发,术中解剖喉返神经,发现一例喉不返神经;术后除一例出现声嘶,后经喉软骨容积重建及电子鼻咽喉镜检查诊断为麻醉插管导致的杓状软骨外后方脱位外,其余均无声音嘶哑并发症,该例环杓关节脱位者,术后第三天予以咽喉表面麻醉后,以喉异物钳拨动复位一次并手法复位一次,复位成功,声嘶明显改善,予以吸入用布地奈德2ml咽喉部压缩雾化吸入,术后第六天声音如常。 3 讨论 人体头颈部发生于胚胎时期的原始鳃板,包括鳃弓、鳃裂、咽囊等,胚胎发育完成后,这些结构逐渐退化;如果发育异常则导致先天性头颈部畸形,其中鳃裂畸形约占颌面部囊肿的4.98%[7]。第三鳃裂畸形肿物位于胸锁乳突肌前缘深面,与颈动脉鞘关系密切,特别是鳃裂瘘管绝大部分穿经甲状腺腺叶组织,在舌下神经、舌咽神经之下与梨状窝相通。由于解剖结构复杂,手术涉及到耳鼻咽喉科及普外科领域,病变难以切除彻底导致复发,给患者带来极大痛苦。尽管有报道[8]指出解剖学与影像学结合,可很好地了解迷走神经及其周围结构关系,但自迷走神经发出的喉返神经,由于更纤细,目前尚无资料指导其手术解剖。术前采用高频彩超及/或放射影像检查,可很好地对疾病进行预判,充分做好术前准备,此也是防止复发的关键[9]。本研究中,21例鳃裂畸形术前均行彩超及放射影像检查,对于反复手术的病例并进行了碘油造影;根据检查结果术前设定了切实可行的治疗方案[10]。病变切除后经病理证实,无一例误诊者。 既往对于头颈部病损的切除,多采用梭形切口,拉拢缝合后,局部瘢痕较大,影响美观。本研究中皮肤切口采用近圆形切口,皮下荷包缝合,愈后局部瘢痕呈很小圆片状,甚至瘢痕不明显,唯一不足是术后缝合导致的皮角需要一定时间的人体自我修复重建。由于手术直达咽腔,创面需严格逐层加固缝合,充分负压引流,以防咽瘘的发生。由于第三鳃裂畸形走行路径与甲状腺关系密切,手术需要解剖甲状腺、甲状旁腺、喉返神经等结构,对其进行保护,以免术后出现声嘶、低钙血症等并发症。通常喉返神经自迷走神经分出后,绕过相应动脉折返向上,走形于气管食管沟,穿过Zuckerkandl结节和甲状腺主体之间的凹槽,在环甲关节后方入喉。既往为避免损伤喉返神经,依靠其与甲状腺上、下动脉的关系,采用“上靠下离”的原则进行手术,但仍有0.4%~5%喉返神经误伤率,有研究[11,12]认为以ZT为标志,可明显降低此种情况的发生,同时可有效定位并保护甲状旁腺,术中全程显露喉返神经,可大大减少喉返神经误伤率[13,14],值得学习与借鉴。喉不返神经是指支配喉的此种神经不按照大多解剖径路进行走行,可平行、从上方或勾绕甲状腺动脉后入喉,由于解剖结构变异,常规手术时非常容易损伤之。因而手术过程中仔细解剖,必要时借助显微镜或神经监测,可有效避免其损伤[5,15]。本研究中,以ZT解剖结构为标志进行喉返神经全程解剖,并注意保护甲状旁腺结构,术后无一例出现声嘶、手足抽搐等并发症,说明术中明确该结构在此类手术中有明显的临床意义。本组术中发现一例喉不返神经,该神经自迷走神经分出后在环甲关节水平横行入喉,由于精细解剖,未伤及之,但对于既往文献中所说其他变异情况,本研究尚未遇到,概与手术例数较少有关;同时由于神经监测仪较为昂贵,操作程序复杂,将此设备常规应用于临床以避免误伤喉不返神经,尚需进一步探讨。 参 考 文 献1 徐胜前, 陈奕明, 朱国华. 甲状腺外科手术中喉返神经的处理[J]. 中华内分泌外科杂 志,2013,7(1):19-222李文杰, 徐海清, 翟立斌. 甲状旁腺微血管解剖与甲状腺囊内切除术[J]. 中国普外基础与临床杂志,2013,20(1):104-1073 Hazem M, Zzkaria, Naif A, et al. 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鹰城耳鼻咽喉头颈外科专业硕士生导师第一人 王军: 孜孜以求干事业 推动头颈外科发展的先行者 40岁的甲状腺癌患者赵女士,术后颈下突然局部出血,由于伤口已经被缝合,血出在皮下组织,当时血肿已淤积成一个直径约10cm的“血球”,压迫住赵女士的气管,导致赵女士吸不上气,面色苍白,已经接近濒死状态。当时已经走在回家路上的中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉—头颈外科副主任王军,接到值班医生的电话火速返回医院,王军到达病房之后,看到赵女士的状态,心里只有两个字:救命。他随即带上无菌手套直接扒开赵女士颈下的手术切口,淤血随之流出。赵女士当时苍白的脸就恢复了血色,瞬间便能呼吸了,在场的人都松了口气。“当时事出紧急,只能采取这样的措施,否则后果不堪设想。”事后他这样说道。一分钟,一条命,在面对诸如此类的急症时,他和时间赛跑,大胆、果断、应变能力强。一天24小时,他的手机从来不关机,只要有病人需要,他都会第一时间出现。面对一些新生力量,他大胆放手让他们进手术室,但每次他也不忘跟在他们身后,手术过程一旦出现紧急情况,他在便能保证手术的万无一失。他就是王军,中国抗癌协会河南省分会头颈专业委员,中华医学会河南省变态反应学会委员,中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉—头颈外科副主任,头颈外科主任。近日更有好消息传来,今年5月底他正式被广东医学院聘为耳鼻咽喉头颈外科专业的硕士生导师,这是该院的荣誉,更是鹰城的荣誉,弥补了鹰城耳鼻喉医疗界硕士生导师的空白。高考前的阑尾炎让他学了医“高考前我根本没想过以后要从医。”说起当年的高考,王军笑着说,“考前那次阑尾炎,多少对我之后的志愿选择产生了影响。”王军告诉笔者,高考前两个月的时候,他患了阑尾炎,当时为了不影响高考,采取了吃药、打针的保守治疗,结果病好的差不多了,离高考也只剩不到一个月的时间了,因为身体虚弱,王军不得不在家备战高考。后来高考顺利结束,到了填报志愿的时候,王军家人给他出主意,建议他学医,还提醒他如果家里有人懂点医,考前那场阑尾炎也不至于前后反复治疗那么久。就这样,1990年他被新乡医学院眼耳鼻喉专业录取,随后的五年本科时间里,他对专业的喜爱程度越来越浓厚,“看来选择这个专业是正确的啊。”王军说完就笑了起来,他的话简单、诙谐,从他风趣的谈话中能听得出来,他之所以能走到硕士生导师这一步,和他对专业的喜爱和对业务的孜孜以求是分不开的。头颈外科专业的先行者大学毕业之后的王军先是在一所教学医院工作了几年,2002年已经在耳鼻喉专业领域有所建树的他,经过努力又考入了广东医学院攻读硕士学位,2005年获得了耳鼻咽喉头颈外科硕士学位之后,来到中国平煤神马医疗集团耳鼻喉科任职,学有所成的王军很受该院领导班子的重视,同时他也产生了更多关于科室发展的想法,他首先把自己的专业定位锁定在了科室不曾介入的前沿学科——头颈外科专业上。2005年到2007年间,有不少耳鼻喉肿瘤方面疾病的患者来就诊,但是因为科室设备和技术都不成熟,他眼睁睁看着已经被他诊断出病情的肿瘤患者,因为不能及时治疗而心急如焚。为了让头颈外科这个专业发展更快,为了让更多头颈外科的肿瘤患者得到快速诊断和及时治疗,2007年,他再次选择外出深造,在中国医学科学院肿瘤医院头颈外科汲取经验和技术,再次回到该院时,他凭借着精准的专业技术和创新的思路成为了一名名副其实的先行者,后来又多次于山东大学齐鲁医院、北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科学习,他带来的变化有目共睹,特别是王军主攻的头颈外科专业发展最为显著,从无到有,从弱到强,仅仅几年时间,该科室这一领域从零的空白已经发展到独立成功开展多种头颈手术,如全喉切除并发音重建、下咽部分切除并修补、功能性颈清扫、甲状腺癌的规范治疗、复杂鳃裂瘘管切除、颈动脉体瘤切除等具有较高技术含量的手术。多数下咽癌、喉癌患者都是烟民63岁的市民张先生,半年前感觉咽部不适,在一家医院治疗一段时间之后,症状加重,总感觉有东西在嗓子眼儿咳也咳不出来,不得已来到该院找到王军,经过检查诊断发现他患了下咽癌,而且已经发展到了中期程度,肿瘤在下咽侧壁处,直径接近3cm,所处位置血管、神经密集,手术难度大,历经4个多小时手术成功。56岁的市民李先生因突然感觉呼吸困难,吃不下饭来该科就诊,就诊之前因为长期抽烟,他声音嘶哑已有一年,但一直被他忽视,王军给他做检查时发现患者喉腔充满了癌组织,病情很严重,随时可能无法呼吸,危及生命。只能为他实施喉部切除术,但若发现及时,根本不用喉部全切。王军介绍说,90%的下咽癌和喉癌患者都是“烟民”,不同的是下咽癌的早期症状不典型,肿物较隐蔽,不易发现。而喉癌症状一般为声嘶,晚期则完全失音、喉痛、呼吸困难、咳嗽和咳血,易和咽喉炎混淆,建议声嘶二周以上的患者要及时到医院进行诊查,喉镜检查是最好的筛查手段。对于40岁以上男性特别是“烟民”,咽部出现不适且长期治疗效果不好时,最好尽快到正规医院进一步检查。努力完善癌症诊断方法在整个采访过程中,王军强调最多就是,耳鼻喉科恶性肿瘤如早期诊断、早期治疗,有90%的病人是可以达到很好的治疗效果的,治疗费用也会大大降低。“所以说特别要重视癌症的早期症状和体征,有症状及时进行检查,大部分癌症都可做到早期发现。”为了让癌症诊断的更加精确,王军把肿瘤学的检查方法用到耳鼻喉科癌症的诊断上,根据患者的临床表现,以及实验室的一些病理检测,比如镜下细胞学检查、免疫组化、监测抑癌基因等,细化癌症类型,分的越细,采取的靶向治疗效果就会越明显。49岁的市民许先生,因耳内发闷,自认为是中耳炎,半年后症状加重才来该院找到王军,通过检查发现他患了鼻咽癌,之后采取了相应的放疗治疗,有效延长了生命,但如果早来医院确诊,治愈率会更高。诸如此类的一些癌症患者不管处于哪个病程阶段,凡找到王军诊治,都逃不过他的“火眼金睛”。挽救患者生命的根本保证当然离不开先进的诊疗技术,近年来,头颈外科在王军的带领下,通过创新技术不断促进科室的发展,其中咽喉、甲状腺疾患的诊疗更加精确和完善,年手术量已达到250余人;鼻内窥镜诊疗水平也上了一个新台阶,年手术量达300人次。王军在我市还率先进行了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的诊疗,建有专业的睡眠医学病房,年手术治愈患者约150人次。截至目前经他带出来的医师有17人、外院进修实习人员达30余人,为鹰城耳鼻喉医疗界培养了优秀的人才。
合并甲状腺肿瘤气管切开术72例临床分析王军 杜佳﹡ 杜玉晓【摘要】 目的 探讨合并甲状腺肿瘤的气管切开术术式及并发症的防治。方法 通过对合并甲状腺肿瘤的52例常规气管切开术及20例紧急气管切开术的临床分析,总结其术式经验及并发症的防治对策。结果 52例合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术,气管插管下进行,术中术后并发症发生率15.38%(其中皮下气肿5例,纵膈气肿1例,声嘶1例,术后3周并发大出血1例);20例因甲状腺肿瘤压迫气管而行的紧急气管切开术,术中术后并发症发生率40%(其中皮下气肿2例,声嘶2例,心律失常1例,气管食管瘘1例,手足抽搐1例,拔管困难1例)。结论 合并甲状腺肿瘤气管切开术,手术及并发症较为复杂,熟知颈部解剖,规范操作,可更好地防治并发症的发生。【关键词】 甲状腺肿瘤;气管切开术;并发症;防治Clinical analysis of 72 cases of tracheotomy with thyroid tumorWANG Jun; DU Jia; DU Yu-xiao. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, General Hospital of Medical Group of Pingdingshan coal compony. Henan Pingdingshan 467001 【Abstract】 Objective To investigate the prevention and treatment of complications of tracheotomy with thyroid tumor. Methods Clinical analysis of 52 cases of conventional tracheotomy and 20 cases of emergency tracheotomy with throid tumor, summed up the experience of operation and prevention of complications. Results 52 patients with thyroid tumor were implemented conventional tracheotomy under the tracheal intubation, intraoperative and postoperative complication rate was 15.38% (including 5 cases of subcutaneous emphysema, mediastinal emphysema in 1 case, hoarseness in 1 case, 3 weeks after simultaneous bleeding in 1 case), 20 cases of emergency tracheotomy, due to thyroid tumor compression, postoperative complication rate was 40% (of which 2 cases of subcutaneous emphysema, hoarseness in 2 cases, arrhythmia in 1 case, tracheo-esophageal fistula 1 case, tetany 1 case, extubation difficulties 1 case). Conclusions Surgery and complications of tracheotomy with thyroid tumors are more complex, known as the neck anatomy, standardized operation, is to betterly prevent and treat the complications.【Keywords】 Thyroid tumor;Tracheotomy;Complications;Prevention ; Treatment气管切开术是耳鼻咽喉-头颈外科常见手术操作,适用于喉、上颈段气管源性或下呼吸道分泌物阻塞引起的呼吸困难的救治,以及某些手术的前置手术。甲状腺位于颈段气管周围,其肿瘤的发病率一直较高,恶性甲状腺肿瘤的侵犯或良性肿瘤的长期压迫均可在一定程度上增加气管切开术的难度,增大手术并发症的发生率。李春华等[1]将气管切开术分类为:常规气管切开术、紧急气管切开术、小儿气管切开术、永久气管切开术及微创气管切开术等,本研究中,主要以合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术及紧急气管切开术进行讨论,现报告如下。1资料与方法1.1资料 2007年8月-2011年9月科室实施的合并甲状腺肿瘤的气管切开术患者72例(其中男46例,女26例),年龄31~81岁(平均57.3岁)。其中气管插管下常规气管切开术52例,因脑出血或梗塞、严重的颅脑外伤等脑部疾患需气管切开者31例,头颈肿瘤性疾病、咽喉狭窄、头颈部外伤者21例;紧急气管切开术20例,包括分化型甲状腺癌侵犯气管致II度呼吸困难9例,III度以上呼吸困难7例,低分化型甲状腺癌侵犯气管致呼吸困难3例,巨大甲状腺瘤压迫气管致呼吸困难1例.1.2 方法[m1] 气管插管下合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术:患者取居中仰卧头过伸位,胸骨上窝上一横指水平弧形皮纹切口,显露颈前静脉血管及吻合支,注意予以保护。显露颈前带状肌及白线,对称牵拉颈前肌群向外[2]。显露甲状腺,切除肿物所在甲状腺腺叶[微软用户2],若双侧均有肿物则切除恶性肿物所在腺叶或瘤体较大侧腺叶,对侧腺叶肿物予以剔除。游离并紧靠甲状腺腺体上极结扎切断上动脉,仔细分离结扎甲状腺下动脉。探查喉返神经,全程显露。切断甲状腺峡部,残端8字缝合结扎。尖刀沿气管前正中挑切开气管的第2~4软骨环,更换气管插管即可。根据甲状腺组织冰冻结果,行颈部淋巴结清扫。合并气管软骨恶性受侵,切除受侵组织后,气管壁缺损直径均在1.5cm以内,将皮肤与气管断缘缝合形成一气管造瘘口,以后靠其自行闭合或二期行修复。紧急气管切开术:甲状腺肿瘤侵犯或压迫气管导致II度以上呼吸困难,由于病情紧急,加之癌肿侵犯导致局部变硬变性,很难通过触诊探清气管软骨环位置。术前应用适量激素,吸氧,吸痰,半坐卧位,做好心理安抚,如果情况许可行CT扫描了解气管及周边情况。患者采用卧位或半卧位[3],局部麻醉后探查切开颈前诸结构,颈项较短难以暴露或癌肿侵犯颈段气管近胸骨窝者,可以尖拉钩勾取环状软骨弓向上提,以显露下方气管,以带1ml生理盐水的半空注射器进行探查,确定气管位置后,表层以电刀边切开边分离粘连组织,直至在气管明视下于气管狭窄区下气管切开。根据病情及全身情况可考虑一期行甲状腺癌肿联合根治或癌肿减容术,术后根据甲状腺癌类型进一步治疗。2 结 果52例气管插管下常规气管切开术,原发病好转并拔管者[微软用户3]34例,原发病加重或/和合并症于术后3-12个月死亡者14例,一直佩戴套管者2例,失去随访者2例,术中术后并发症发生率15.38%(8/52):其中皮下气肿5例,纵膈气肿1例,声嘶1例,术后3周并发大出血1例。20例为紧急气管切开术,术后2-6周拔管者17例,一直佩戴套管者1例,失去随访者2例,术中术后并发症发生率40.00%(8/20),其中皮下气肿2例,声嘶2例,心律失常1例,气管食管瘘1例,手足抽搐1例,拔管困难1例。皮下气肿及纵膈气肿者经拆除颈部部分缝线,皮下撑开放气,止咳药物应用,更换套管等,均在3天内气肿消失;心率失常者经静滴利多卡因药物后缓解;1例声嘶考虑为术中电刀误灼伤喉返神经所致,另2例因癌肿侵犯喉返神经粘连,切除癌肿所致;气管食管瘘患者经鼻饲饮食4周后好转;手足抽搐考虑为甲状旁腺血管损伤致甲状旁腺休克,术后给予葡萄糖酸钙静滴,2天后缓解。3讨 论[m4]气管切开手术是常见的急救手术,合并甲状腺肿瘤的气管切开术,不仅要求有熟练地气管切开术技巧,还需熟知甲状腺肿瘤的处理方法。其常见并发症除了单纯气管气管切开术时的皮下气肿、出血、纵膈气肿、气管食管瘘、拔管困难外,还有声嘶、手足抽搐、甲状腺功能低下、喉气管狭窄、甲状腺性严重出血、气管难以探查等。预防或减少并发症,围手术期准备非常重要,术中的精细操作是关键。气管插管下合并甲状腺肿瘤的气管切开术是常规气管切开术的一种特殊形式,由于患者有较好的通气保障,首要解决的不是呼吸困难问题,而是并发症的预防。本研究中52例因脑出血、梗塞、头颈肿瘤等疾病需气管切开下进一步治疗的患者,术前发现合并甲状腺肿瘤者50例,术中发现者2例,良性者45例,恶性者7例。由于此类患者需较长时间佩戴气管套管[微软用户5],甲状腺肿瘤阻挡气管切开术的进行以及下一步的治疗及护理,需行甲状腺肿瘤切除后气管切开。甲状腺肿物侵犯或推压,可导致气管移位,术中需谨慎探查下进行操作。患者颈项短粗或需要切开的位置靠下,为充分暴露所需切开的位置,可以尖拉钩勾取环状软骨弓牵拉喉体上移,分离气管前筋膜时避免分离过多以免形成纵隔气肿。挑切气管软骨环时应刀刃向上,由于有气管插管的阻隔,一般不宜伤及食管。气管切开术术中、术后出血较为常见,有报道此种并发症发生率10.43%[4],出血多数来自颈前静脉及甲状腺峡部切开处的创面。对于直径1mm以下的表浅血管可以电刀止血,1mm以上的需结扎。牵拉过程中有甲状腺包膜撕裂,一定要缝合[5]。本研究中,逐层进行解剖,较好地处理颈前静脉及甲状腺包膜,无一例出现术后此种原因的出血。一例术后3周大出血的患者,考虑为患者较长时间带管,并由于不能耐管反复咳嗽,套管摩擦头臂干致其破裂所致。处理办法是可行血管介入治疗,无条件者也可劈开胸骨进行止血。头臂干损伤早期发现要更换合适的套管,套管不宜过粗、过长或弯度太大,套管固定要松紧合宜,过松导致套管上下活动易致周围组织摩擦出血或套管咳出。套管下的垫布不应过厚,以免套管上翘摩擦气管壁。如属昏迷或长时间卧床的病人,避免长期头部过仰体位。分离甲状腺上极血管,注意用力适度,结扎上极血管避免大块结扎,以免滑脱导致致命出血,更要注意紧靠甲状腺上极结扎,以免损伤喉上神经。处理甲状腺下极时,由于喉返神经在悬韧带内或后面经过,喉返神经与悬韧带的关系密切,且悬韧带内有小血管经过,该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经,使用电刀易致喉返神经的电损伤。术中还需注意个别患者喉不返神经,大多发生在右侧,正确解剖神经全程是避免损伤的关键[6]。本研究中对甲状腺及喉返神经均进行精细解剖,术后声嘶的发生率远远低于以往文献报道,对于术中试声已无必要[7]。甲状腺下极动脉分支供应甲状旁腺,结扎甲状腺下极血管时不能结扎总干,同时要对甲状旁腺进行原位保护,可使术后低血钙发生率明显降低[8] [9]。7例合并甲状腺癌者,6例均为分化很好的乳头状癌,癌肿切除后同期行颈部VI区淋巴结清扫,1例为髓样癌并侵犯气管,切除气管侵犯区约1cm,将皮肤与气管断缘缝合形成一气管造瘘口,3个月后自行闭合。有研究认为如果患者病情允许,可一期行修补术,沿安全缘(肿物受侵周缘5mm)切除病变[10],根据缺损大小选择胸骨甲状肌胸骨端或胸锁乳突肌胸锁关节端作为移植体进行修复,在本研究中尚未遇到。本研究中20例紧急气管切开术,术前根据颈部检查[微软用户6]、追问病史得知合并甲状腺肿瘤者17例,3例为术中发现合并甲状腺癌。该手术以通畅呼吸为第一要务,为预防术中出现呼吸困难加重或窒息,术前术中要给氧,应避免加重对颈段气管的压迫,不宜取颈部过伸位,可采取半坐卧位。环甲膜穿刺及切开对于此种疾病基本是无效的,因为甲状腺癌肿一般原发侵犯的位置均在环状软骨层面以下。采用经皮穿刺气管切开术难度大,且有损伤气管软骨环,导致气管软骨环坏死、气管狭窄及闭锁、损伤食管导致气管食管瘘、损伤甲状腺峡部或颈部变异血管导致出血之虞[11]。对于肥胖颈短气管位置较深的患者,或甲状腺肿物侵犯、异常动脉走形等可能导致的术中不能迅速找到气管或切开后置管困难情况,术前进行影像学检查,可采用颈前正中皮肤纵切口,用视诊及触诊法确定气管的前正中线并作切口的办法往往难以凑效,因而以半空带有生理盐水的注射器进行探查是非常必要的,如果回抽有气泡基本可以确诊气管位置。以往文献中一般要求在切开气管前可向气管内注射几滴局麻药,以减轻气管切开时的操作刺激,在本研究中,主张不要以局麻药自气管内注入,以免刺激咯痰时痰液阻滞加重呼吸困难。紧急气管切开术中小血管破裂出血先行压迫或钳夹,一般待呼吸困难解决再行止血不迟。甲状腺癌变组织质地较脆,钳夹时注意力度,避免过度牵拉,电刀止血时避免过度烧灼热传导损伤喉返神经,单侧喉返神经损伤者声嘶,双侧者拔管困难,本研究中1例拔管困难即为一侧癌肿侵犯喉返神经,另侧由于术中电刀损伤所致,该患者二期行声带切除并外移勺状软骨后拔管。癌肿侵犯气管致气管结构质地变异,挑切气管时需注意力度及深度,挑切深度以刀尖进入2-3mm为宜,避免损伤食管,必要时可以组织剪剪开气管软骨。术中患者咳嗽或挑切气管过深,术后套管摩擦或长时间套囊压迫气管,均可能导致气管食管瘘,有文献报道发生率达14.3%[12]。本研究中,一例气管食管瘘,由于早期发现并及时禁食水,更换气管套管,瘘口4周后自然愈合。甲状腺癌肿患者呼吸困难致身体损耗较大,一般不一期行甲状腺癌联合根治术,本研究中一例患者年龄偏大,长期卧床,充分征求患者及家属意见后同期行甲状腺癌肿减容术,姑息治疗延缓生命。气管切开术后套管脱出,特别是发生于术后48小时以内者有一定的危险性,因此时创道尚未定形,套管脱出后易发生切口堵塞且较难于立即重新置入套管,因而套管的适度固定、镇咳、细致周到的护理是非常重要的。甲状腺癌长期侵犯周围组织,致使甲状旁腺在术中难以辨认,即使进行甲状腺下极血管的仔细分离[8],在进行癌肿切除时也易误伤甲状旁腺,术后可能导致手足抽搐,只要不是双侧甲状旁腺损伤,一般术后静点葡萄糖酸钙数日即可改善。甲状腺毗邻气管,气管切开术不可避免的涉及甲状腺组织,作为耳鼻咽喉-头颈外科,可利用自身优势,在甲状腺手术方面有更大发展,为需行复杂气管切开术的患者提供更有效便捷的服务。 参 考 文 献 [1] 李春华, 黄忠华,黎黎,等. 气管切开手术进展[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(18): 862-864.[2]屠规益. 现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社, 2004:649-650. 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用爱心“谱曲”还他们有声世界记中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉头颈外科耳朵可以给我们带来美妙的声音世界,听觉则是人与人之间沟通的桥梁。但生活中,却有不少听力障碍患者与这些无缘,声音成为他们走向正常生活的一种最大奢望。2月10日下午,记者前去中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉头颈外科门诊时,该科副主任、硕士研究生王军正在接诊排队候诊的患者。其中一例中耳炎患者和一例突发性耳聋患者特别引起了记者的注意。王军说,这两种病如不及时治疗,他们可能会永远生活在一种无声的世界里。听力重建每年让数十例患者走出聋区2月14日上午,来自鲁山县的张先生被推进中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉头颈外科手术室,王军要为他做听力重建手术。27岁的张先生2岁时患上中耳炎,一直没有彻底治愈,近一个月来出现头痛、头晕、恶心,听力则更差。几天前,他被紧急送到该院接受治疗。“不少人患上中耳炎后往往没有引起足够的重视,致使病情越来越严重,最终导致耳聋。”王军说,他们每年都要为数十例已出现严重听力障碍的患者进行听力重建手术治疗。听力重建除了可为因中耳炎致聋的患者治愈外,还可为耳部先天畸形的患者进行治疗。在该科的病例登记处,记者了解到了数例近期在此进行听力重建的患者的情况。40岁的李女士是郏县人,从小时候就患上了中耳炎,经常耳朵流脓。多年来她一直在家治疗,吃了不少药效果一直不好,慢慢地听力变得越来越差。春节前,她前来中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉头颈外科找到王军,希望能恢复自己的听力。很快,王军为她做了“乳突根治加听骨链重建术”,手术时,医生从她的耳后切口,这样不影响她以后面部的美观,然后把耳内的胆脂瘤进行清理,并探查听骨链,探查时发现她的听小骨已全部被破坏。最后医生为她植入人工听骨,再取其颞肌肋膜替代鼓膜进行修补,手术非常成功。这一手术是把三个手术放在一起做,其优点是不仅去除病变、提高听力,还可以预防并发症。住院十多天后,李女士出院,目前恢复良好。据了解,药物治疗中耳炎只能缓解病情,如果采用传统手术,将造成大的创伤,且会反复发作,病人非常痛苦。目前采用的听力重建术则是巧治中耳炎的一种最佳方法。听力重建是应用手术方法提高或恢复由于不同原因或疾病致成的传音结构功能障碍所致的听力损失。要保持正常的传音功能需具备:通畅的外耳道;正常鼓膜;完整、活动的听骨链等。 许昌市襄城县16岁的小杨是名初中生,右侧耳道先天闭锁,外耳廓也没有,属耳部先天严重畸形,需三次手术才能把他的耳朵进行重建。一个月前,他在这里做了第一次手术:成形外耳道。半年到一年后医生再为他探查中耳,如果适合的化,将进行第二次手术:重新植入听小骨。第三次手术是耳廓成形术。突发性耳聋发病率逐年增加,早治疗早受益10日下午4时许,一女士急急地走进诊室,她说自己的左耳突然间就聋了,一点声音也听不到,已经三天了还不见好转。王军为她做了检查后建议她住院治疗。下一步,医生将为她进行耳部射频及高压氧等治疗。正在住院的刘先生也是一位突发性耳聋患者,入院时右侧耳朵听不到声音,经过该科先进的听力学检查设备检查后,医生又为他进行了对症治疗,目前已基本恢复听力,很快就可以出院了。“平时经常接到这种突发性耳聋病人,现在病房就有十多位住院病人。”王军说,突发性耳聋是一种突然发生的原因不明的感觉神经性耳聋。近年来,发病率逐年有所增加,1万人中约有10.7人发病,占耳鼻喉科初诊病例的2%。两耳发病占4%,其中一半两耳同时发病,性别、左右侧发病率无明显差异。随年龄增加发病率亦增加,其发病急,进展也快。治疗效果直接与就诊时间有关,应视为耳科急诊,就诊时间以一周内为宜,十日后就诊效果不佳。据了解,该科拥有的纯音听阈、声导抗、耳声发射、听性脑干反应测听等设备均为国内先进,多年来,已有无数患者从中受益。
王军1 杜佳2 石睿1 杜玉晓1(1. 平煤医疗集团总医院耳鼻咽喉-头颈外科 河南平顶山市矿工路南1号 河南 平顶山 467001 2. 河南煤炭卫生学校护理教研室 河南平顶山东工人镇 河南 平顶山467013)【摘要】 目的:探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中西医结合疗法。方法:以正常鼻腔黏膜组织做对照,鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤后定期涂布鸦胆子油,免疫组化Envinsion二步法监测瘤体组织Survivin蛋白的表达。结果:鼻腔鼻窦乳头状瘤联合治疗后3个月无1例复发,Survivin蛋白在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的表达率为83.33%,与正常组织(表达率6.67%)对照差异具显著性(P<0.05),内窥镜术并鸦胆子涂布治疗3个月后其阳性表达率为10.00%,与治疗前差异具显著性(P<0.05)。结论:鼻内镜联合鸦胆子油治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是较好的防治复发的方法,Survivin在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的发生发展中起重要作用,其水平变化可作为监测该种疾病疗效的有效手段。【关键词】鼻腔内翻性乳头状瘤;内窥镜;鸦胆子油;SurvivinClinical Research of Javanica oil combined endoscopic treatment of sinonasal inverted papillomaWang jun1 Du jia2 Shi rui1 Du yuxiao1(1 Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, General Hospital of Medical Group of Pingdingshan coal compony. Henan Pingdingshan 467001 2 Department of nurse teaching and research section, Henan Mine Medical School, Henan Pingdingshan, 467013)[Abstract] Objective: To investigate sinonasal inverted papilloma Chinese and Western medicine. Methods: The normal nasal mucosa as control, endoscopic sinus surgery in sinonasal inverted papilloma javanica oil regularly after coating, two-step immunohistochemical Envinsion monitoring the expression of Survivin protein in tumor tissue. Results: The combined treatment of sinonasal papilloma after 3 months no recurrence, Survivin expression in sinonasal inverted papilloma of the expression rate was 83.33%, and normal tissue (expression rate was 6.67%) with significant differences between the control (P <0.05), endoscopy and brucea coating treatment for 3 months after the positive expression rate was 10.00%, with the difference between pre-treatment with a significant (P <0.05). Conclusion: Nasal endoscopy javanica oil treatment sinonasal inverted papilloma is a better method of prevention of recurrence, Survivin in sinonasal inverted papilloma play an important role in the development, as its level changes monitoring of the disease an effective means of treatment.[Key words] nasal inverted papilloma; Javanica oil; Survivin鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma,SNIP)是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤,发病率约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%~7.0%[1],其病因及发病机制至今不明,容易复发、反复手术或其它刺激容易恶变,恶变的发生率从5%~32%不等,且多恶变为鳞状细胞癌。 Survivin是新近发现的凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis protein,IAP)家族的一员,是抗凋亡能力最强的蛋白质,在肿瘤组织中广泛表达,在许多胚胎组织表达有表达,在正常组织中不表达或低表达[2],但其与SNIP相关性的研究鲜见报道。鸦胆子系苦木科植物,有研究证实其提取物对人体鼻咽癌细胞、肉瘤、淋巴白血病有明显抑制作用,属于细胞周期非特异性抗癌药[3],鼻内镜清理鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术后,以鸦胆子油涂布鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术腔创面,病理切片及监测Survivin蛋白的表达,观察肿瘤复发情况,以期为临床治疗该种疾病提供帮助。1资料与方法1.1一般资料所有病例选自平煤医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科2010年8月-2011年7月间住院治疗患者,具备有完整临床病理资料,以正常鼻腔黏膜组织(正常组)30例作为对照,病理检查证实为SNIP的标本(SNIP组)30例,其中男22例,女8例,年龄19-78岁,平均年龄47.7岁。1.2主要试剂及来源兔抗人Survivin多克隆抗体购自北京中杉金桥生物技术有限公司。ChemMateTM Envision试剂盒购自基因有限公司。鸦胆子油(20ml支装)购自浙江九旭药业有限公司。1.3方法患者取平卧位,全麻成功后,鼻内镜引导下以稀释肾上腺素液(0.1%肾上腺素3ml+生理盐水20ml)浸润棉片收缩鼻腔,正常组织选自鼻中隔校正术者少许中甲黏膜组织做对照,内翻性乳头状瘤者咬取病变组织留样后继续清理病灶,根据病变范围(内窥镜下观察及鼻部CT)选择只用内窥镜鼻鼻窦手术或联合柯陆式进路手术,即切开患侧齿龈沟黏膜,自犬齿窝进入上颌窦,内窥镜下务必清理病变组织干净,特别是注意上颌窦的内下角及内上角。病变组织清理完毕,彻底止血后,以2ug/ml浓度的鸦胆子油涂布病变术腔,对于上颌窦腔内的可以鸦胆子油冲洗,并以鸦胆子油浸润的瑞纳止血海绵填塞鼻腔,术后72小时拔除止血海绵,1周后再次门诊复查并涂布鸦胆子油,间隔1周,连续3次,3个月后复诊患者留取对应部位组织送检,并与正常组织及术前组织对比。标本经常规甲醛固定,石蜡包埋,常规切片,厚度约4um。采用免疫组织化学Envision二步法,切片常规脱蜡后置蒸馏水玻璃缸,枸橼酸溶液中热修复抗原,经内源性过氧化物酶阻断剂孵育10 min。实验组依次加入一抗孵育30 min,一抗工作浓度均为1:100。磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照。滴加EnvisionTM孵育30 min,DAB显色后,复染、脱水、透明和封片,显微镜下观察结果。1.4结果判定内翻性乳头状瘤组所有病例经病理证实后纳入研究组,内窥镜术后并按疗程涂布鸦胆子油后3个月,复查时选取可疑组织活检送病理证实有无复发;判定Survivin因子的表达在400倍视野下,每例随机选取不重复5个视野,然后按阳性细胞占全部细胞的百分率分为:表达阴性(-),即无阳性细胞;表达弱阳性(+),即阳性细胞数<30%;表达中度阳性(++),即阳性细胞数为30%~60%;表达强阳性(+++),即阳性细胞数>60%。1.5统计学处理采用SPSS11.0软件完成,显著性用x2检验,不满足x2检验条件的用Fisher确切概率法。2结果术后3个月复诊,内窥镜下未见1例复发,病理证实涂布鸦胆子油者29例无复发,1例可疑,经免疫组化Survivin判定后排除。Survivin蛋白主要在肿瘤细胞的细胞质中着色,很少在细胞核中着色,颜色从浅黄色到深棕色,PBS缓冲液代替一抗的阴性对照不着色。SNIP组与正常组及治疗后组的表达差异均有统计学意义(P<0.05)。见下表:表:SNIP术前术后Survivin蛋白的表达组别 例数 Survivin蛋白表达 - + ++ +++ ++++ 阳性率(%)SNIP术前组 30 5 11 7 3 4 83.33正常对照组 30 28 2 0 0 0 6.67SNIP术后组 30 27 3 0 0 0 10.003讨论鼻内窥镜是很好的照明可视系统,借助精细内镜操作工具,可很好的窥及鼻腔鼻窦较为隐匿的病变,病灶清除精确微创。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤,发病率约占鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%~7.0%[1],其病因及发病机制至今不是完全明了,术后容易复发,反复手术或其它刺激容易恶变,给患者带来极大痛苦。因而该种疾病治疗首选手术,术中务求肿物肉眼切除干净,对于上颌窦腔内上角或内下角的乳头状瘤,70度镜也难以清除干净的,可联合柯陆式进路手术。术后还需注意定期复查。鸦胆子系苦木科植物,为传统杀虫剂,1973年Kupchan等报告了鸦胆子的提取物对人体鼻咽癌细胞K.B,瓦克256肉瘤和P388淋巴白血病(P.S)有明显抑制作用.鸦胆子抗肿瘤的有效成分为鸦胆子甙A、B、C,其对白血病、非小细胞肺癌、结肠癌、中枢神经系统肿瘤、黑色素瘤、卵巢癌等是有选择性细胞毒性。鸦胆子油性苦,归大肠经、肝经,有清热毒,腐蚀赘疣等功效,由其制成的鸦胆子油对赘疣细胞有毒性作用,能使细胞破坏,细胞核固缩,最后细胞坏死脱落[4]。实验证明鸦胆子油为细胞周期非特异性抗癌药,对肿瘤细胞G0、G1、S、G2、M期有杀伤及抑制作用,能明显抑制肿瘤细胞DNAREN及蛋白质合成,干扰肽键形成[3],细胞培养实验表明,鸦胆子油乳(2ug/ml)作用24小时细胞抑制率61.28%,48小时后为83.13%,72小时后达92.35%, 随浓度增加及时间持续的增长而作用增强[5]。国内文献证实,鸦胆子油可很好的治疗喉乳头状瘤,配合微波等治疗有效率达100%[6,7]。Survivin是新近发现的凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis protein,IAP)家族的一员,是分子质量最小的一个,具有抗凋亡和调节有丝分裂的双重功效,在肿瘤组织中广泛表达,在许多胚胎组织有表达,在正常组织中不表达或低表达[2]。其抗凋亡和促进细胞增殖的功能,打破了细胞增殖与凋亡的动态平衡,导致肿瘤形成和疾病发生。Survivin主要作用于凋亡的下游途径,通过直接或间接抑制Caspase一3和Caspase一7的活性来阻断细胞的凋亡过程[8]。本研究通过免疫组化法检测SNIP内窥镜术前及术后应用鸦胆子油涂布3个月后组织中Survivin蛋白表达,30例术前SNIP中表达率为83.33%,内窥镜术并鸦胆子涂布治疗3个月后其表达率为10.00%,并且3例均为“+”,与治疗前差异具显著性(P<0.05),30例正常组织中Survivin蛋白表达率为6.67%。本研究表明survivin在SNIP中高表达,在正常鼻黏膜极低表达,经内窥镜治疗并涂布鸦胆子油后也呈现低表达,可以预见survivin监测可作为动态观察SNIP病变进展的方法之一,也有望为SNIP基因治疗提供靶点。但由于本研究观察SNIP治疗后时间有限,在更长时间有无复发及Survivin表达的动态情况如何尚需进一步跟踪研究。至于正常对照组织中2例“+”表达,是否组织合并有炎性反应,Survivin的表达与炎性反应有无关系均是需要研究考虑的。参考文献:[1] SAUTER A,MATHARU R,HORMANN K,et a1. 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老人头上长“犄角”两位老人赶在过年前“除角” 本报讯 73岁的南阳市方城县的一位老人王大妈在两年前额头鼓出了一个疙瘩头,后来长到了1厘米长,根部直径0.6厘米,形状像羊角一样。这个怪东西长在头上不疼,但根部有些瘙痒,不仅影响美观,家人也害怕是恶性的,希望尽快切除。在年前,老人顺利除去了“犄角”。65岁的宝丰县老人也因同样的病赶在年三十前到医院做了切除手术。中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻喉—头颈外科主任王军介绍,两位老人患的是角化病,又叫基底细胞乳头瘤,是一种良性的皮肤赘生物。老年疣在老年人中的发病率相当高,60岁以上的患病率高达80%,80岁以上几乎可达100%,也偶见于青年人。确切病因不详,但与局部表皮细胞成熟受阻而造成堆积有关。本病早期的表现有可能仅是不大的、扁平的淡黄色或茶色斑片,进而增大、变厚,颜色逐渐加深,表面覆盖有油腻性厚痂或油脂性鳞屑,脂溢性角化病也许就是由此而得名的。老年疣可以多发或单发,常发生在颞、额、脸颊、上胸甚至四肢,这些疣状赘生物一般不会带来明显的不适感。尽管发病率很高,且很少有自愈的情况,但值得庆幸的是,它很少发生恶变。 王军提醒大家,当皮肤开始出现瑕疵或色斑时,就要注意这些瑕疵的变化了,尤其是发现色斑渐渐粗糙、增厚或有痂皮出现时,更须格外警惕。老年人不妨学学年轻人,多照照镜子,洗脸时细心观察脸部皮肤。有些人极喜欢用指甲或剃刀刮掉或撕掉这些痂皮,但过后痂皮会再出现,若再刮又会再长,反反复复,就可能造成感染。尽管本病的恶变几率极低,但刮或撕对患部皮肤来说是一种不良刺激,反复、经常的不良刺激是有害无益的。(叶艳艳)